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多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的疾病，其特征是在骨髓中克隆性漿細(xì)胞的增殖，血液或尿液中單克隆蛋白，并伴隨相關(guān)器官功能損傷，常見的癥狀包括：血鈣增高、腎功能損害、貧血、骨病以及繼發(fā)淀粉樣變性[1]。MM是第二常見的造血和淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，約占腫瘤總發(fā)病率的1%和血液腫瘤的 13%[2]。
MM目前仍無法治愈，中位生存率為6年，但預(yù)后會(huì)有所不同，主要取決于染色體異常[3]。MM診斷時(shí)需通過染色體分析，進(jìn)行預(yù)后分層以及選擇適合的治療策略 [4]。MM患者最常用的染色體分析方法是通過骨髓熒光原位雜交 (FISH) 技術(shù)進(jìn)行[5]。
PART 01
多發(fā)性骨髓瘤的染色體異常與預(yù)后評(píng)估
高達(dá) 90% 的MM患者在診斷時(shí)會(huì)出現(xiàn)原發(fā)性（Primary）細(xì)胞遺傳學(xué)異常性 [6]。在疾病不斷演化的過程中獲得繼發(fā)性（Secondary）細(xì)胞遺傳學(xué)異常，這兩種類型的異常都可對(duì)疾病的病程、預(yù)后和治療反應(yīng)產(chǎn)生影響，如圖1所示。MM是生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)呈顯著異質(zhì)性的疾病，精確的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層對(duì)于MM的精準(zhǔn)治療至關(guān)重要，染色體異常是MM危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)。NCCN指南要求初診中的骨髓檢查應(yīng)包括對(duì)骨髓穿刺所取細(xì)胞進(jìn)行FISH檢測(cè)[7]。
圖1 細(xì)胞遺傳學(xué)異常在MM疾病發(fā)生和進(jìn)展中的作用[5]
PART 02
原發(fā)性異常
原發(fā)性染色體異常是MM的起始基因異常，這些異常已經(jīng)存在于漿細(xì)胞腫瘤的 MGUS 階段并建立了顯性克隆。原發(fā)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常包含兩大類：數(shù)目（即超二倍體）和結(jié)構(gòu)（即涉及 14q32 免疫球蛋白重鏈 ( IGH )基因座的易位）異常。
數(shù)目異常
染色體拷貝數(shù)增加或超二倍體是多發(fā)性骨髓瘤最常見的染色體數(shù)目異常，50-60% 的MM患者會(huì)出現(xiàn)這種情況[5]。通常表現(xiàn)為獲得完整染色體，導(dǎo)致某些染色體特別是奇數(shù)染色體的三體性，通常為3、5、7、9、11、15、19和21號(hào)染色體，以及48至75條染色體的超二倍體核型。
結(jié)構(gòu)異常
IGH 基因是漿細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄最頻繁的基因之一，高達(dá) 50% 的MM患者會(huì)發(fā)生涉及IGH重排的染色體結(jié)構(gòu)異常[5]。IGH基因與伙伴癌基因融合后，會(huì)產(chǎn)生兩條“衍生”染色體，每條染色體都包含部分 IGH序列和部分伙伴基因序列。IGH常見的的伙伴基因包括： CCND1、FGFR3、MAF 、MAFB 和CCND3。
常見的染色體異常包括：
t(11;14)(q13;q32) IGH::CCND1
t(4;14)(p16;q32) IGH::FGFR3
t(14;16)(q32;q23) IGH::MAF
t(6;14)(p21;q32) IGH::CCND3
t(14;20)(q32;q11) IGH::MAFB
PART 03
繼發(fā)性異常
繼發(fā)性染色體異常，包括拷貝數(shù)改變和染色體易位，可在疾病的自然病程中出現(xiàn)，增加腫瘤群體內(nèi)的遺傳多樣性，并為腫瘤進(jìn)展提供適應(yīng)性優(yōu)勢(shì)。MM中的不同染色體區(qū)域受到拷貝數(shù)改變的影響，包括擴(kuò)增（例如1q擴(kuò)增）和缺失（例如del(1p)；del(17p)）。這些在冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、活動(dòng)癥狀性骨髓瘤和漿細(xì)胞白血病等晚期疾病中更為常見[8-10]。
常見的繼發(fā)性異常包括：1q 擴(kuò)增、del(1p)、17p缺失、MYC (8q24) 重排等。
表1 多發(fā)性骨髓瘤常見的染色體異常
PART 04
多發(fā)性骨髓瘤染色體異常與預(yù)后評(píng)估
MM患者可供評(píng)估的預(yù)后因素包括宿主因素、腫瘤特征和染色體異常的預(yù)后意義，單一因素常并不足以準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。
宿主因素：
年齡在70歲以上的病人，基本上不具備用自體移植的條件，往往年齡越大，身體狀況越差，這些病人不能進(jìn)行自體移植，單純通過化療，有些高危的病人病情進(jìn)展很快，病程就會(huì)非常短。
腫瘤特征：
β2微球蛋白：β2微球高，說明瘤負(fù)荷比較高；
C反應(yīng)蛋白：間接反應(yīng)白介素-6的水平；
乳酸脫菌酶：乳酸脫氫酶高，說明腫瘤負(fù)荷比較高；
骨髓瘤細(xì)胞在外周血中的數(shù)量及在骨髓中的增殖情況。
染色體異常的預(yù)后意義：預(yù)后好或者不好的病人，可以從病人的染色體里夠找到異常，比如預(yù)后不良的，17p缺失、t(4;14)(p16;q32) IGH::FGFR3易位，t(14;16)(q32;q23) IGH::MAF等[11]。
Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療（Mayo Stratification ofMyeloma And Risk?adapted Therapy，mSMART）分層系統(tǒng)，見圖2，使用廣泛，以此提出基于預(yù)后評(píng)估危險(xiǎn)分層的治療。
圖2 Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療分層系統(tǒng)
PART 05
多發(fā)性骨髓瘤的檢測(cè)
多發(fā)性骨髓瘤的臨床檢測(cè)項(xiàng)目
《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》要求，對(duì)于臨床疑似MM的患者，應(yīng)完成基本檢查項(xiàng)目。有條件者，可進(jìn)行對(duì)診斷病情及預(yù)后分層具有重要價(jià)值的項(xiàng)目檢測(cè)，具體檢測(cè)項(xiàng)目見表1。許多MM患者的腫瘤細(xì)胞在骨髓中比例較低且分布不均勻,專家共識(shí)建議行漿細(xì)胞富集或者標(biāo)記后再進(jìn)行FISH檢測(cè) [12]。
表2 多發(fā)性骨髓瘤的檢測(cè)項(xiàng)目[12]
注：MRI為磁共振成像；PET?CT為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像
多發(fā)性骨髓瘤染色體異常的FISH檢測(cè)
FISH是評(píng)估MM染色體異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以對(duì)培養(yǎng)的MM患者骨髓標(biāo)本的細(xì)胞懸液或間期骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。將細(xì)胞懸液或中期細(xì)胞制片后，使用熒光素標(biāo)記的FISH探針來靶向細(xì)胞核內(nèi)的特定DNA位置。由于骨髓瘤細(xì)胞分裂指數(shù)差，中期細(xì)胞很少使用。間期 FISH不依賴于分裂細(xì)胞的存在，能夠檢測(cè)隱秘的重排，從而克服了與核型分析相關(guān)的一些缺陷。探針可用于檢測(cè)與預(yù)后相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，包括用于易位的雙融合和分離探針，以及用于檢測(cè)擴(kuò)增和缺失的拷貝數(shù)和缺失探針。
FISH檢測(cè)多發(fā)性骨髓瘤染色體異常局限性和挑戰(zhàn)
盡管 FISH 是分析多發(fā)性骨髓瘤染色體畸變最常用的方法，但它也受到很多限制和挑戰(zhàn)。最重要的限制是由于需要進(jìn)行漿細(xì)胞的富集或者標(biāo)記，導(dǎo)致評(píng)估的細(xì)胞數(shù)量較少。其次是需要為各種類型探針定義cut-off值，cut-off設(shè)定可參考?xì)W洲骨髓瘤網(wǎng)絡(luò)（European Myeloma Network）建議雙融合和分離探針分析的cut-off值為 10%，數(shù)字探針和缺失探針的cut-off值為20%[13]，但沒有用于測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化方法。
表3 熙寧生物|精翰生物已開發(fā)多發(fā)性骨髓瘤染色體異常FISH檢測(cè)Panel
- 結(jié)果展示 -
1Q21擴(kuò)增
D13S319缺失
P53缺失
RB1缺失
IGH重排
IGH-CCND1融合
IGH-FGFR3融合
IGH-MAF融合
IGH-MAFB融合
熙寧生物|精翰生物FISH平臺(tái)采用了蔡司Axioscope 5熒光顯微鏡和ISIS FISH分析軟件的解決方案，秉承“合規(guī)，精準(zhǔn)，伴隨診斷”的核心理念，遵從CAP和GCP體系要求，已完成涵蓋實(shí)體瘤、血液瘤的多靶標(biāo)檢測(cè)方法開發(fā)及驗(yàn)證，可以提供全面的基于FISH技術(shù)的基因擴(kuò)增、基因斷裂、基因缺失、基因融合等檢測(cè)服務(wù)。
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參考文獻(xiàn)：
[1] Front Oncol. 2020 Jan 24:9:1513
[2] Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):324-39
[3] Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):410-427
[4] Am J Hematol, 97 (2022), pp. 1086-1107
[5] Blood Reviews, Volume 64, March 2024, 101168
[6] Front Immunol. 2019 May 21:10:1121
[7] NCCN Guidelines Version 3.2024 Multiple Myeloma
[8] Nat Rev Clin Oncol. 2017 Feb;14(2):100-113
[9] Adv Hematol. 2014:2014:864058
[10] J Clin Oncol. 2023 Feb 1;41(4):756-765
[11] Acta Haematol Pol 2021;52(1):18-28.
[12] 中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂），中華內(nèi)科雜志2020 年5月第61卷第5期
[13] Haematologica. 2012 Aug; 97(8): 1272–1277.
